1月22日，南阳市中级人民法院举行新闻发布会，面向社会发布《全市法院涉保险纠纷司法审查报告》（2023—2025）及相关典型案例。报告显示，2023年至2025年，全市法院涉保险纠纷案件结收比保持较高水平，调撤率呈逐年上升趋势，整体运行态势良好。
保险业是金融市场的重要支柱之一。涉保险纠纷案件的审理，一头连着广大保险消费者的切身利益，一头系着保险行业的健康发展，更关乎整个金融市场的稳定。市中级人民法院立足服务发展大局，持续优化司法程序、统一裁判尺度、提升案件办理质效，妥善化解涉保险纠纷，守护广大保险消费者合法权益，助力保险行业稳健发展，为我市建设现代化省域副中心城市提供坚强有力的司法保障。
意外摔伤致残 保险公司承担赔偿责任
案情聚焦 2023年11月21日，宋某在自家平房顶干活时坠落摔伤。经鉴定，宋某的伤情构成七级伤残。宋某在某保险公司投保了意外伤害保险，保险合同约定：意外伤残给付，每人保险金额6万元。此次事故发生在保险期内。事故发生后，某保险公司未对宋某予以理赔。宋某向法院提起诉讼，要求某保险公司支付6万元意外伤害残疾保险金。某保险公司辩称，宋某的伤情构成七级伤残，应当按照该伤残等级对应的赔偿比例计算伤残保险金，数额为2.4万元。
法院判决 法院审理后认为，某保险公司主张的按比例赔付条款，具有免除或减轻保险人保险责任的性质，属于免责条款。本案中，某保险公司未能提供充足证据证实其在投保人投保时已将案涉保险条款及特别约定条款送达投保人，并尽到提示及明确说明义务。最终，法院依法判决某保险公司承担相应理赔责任。
法官说法 人身保险合同中的按比例赔付条款，属于免责条款。如果保险人在签订合同时未向投保人履行提示及说明义务，该条款不产生法律效力，保险人不得依据该条款主张按比例赔付保险金。
所患疾病不符合保险合同约定 法院不支持投保人诉讼请求
案情聚焦 2009年7月31日，刘某在某保险公司投保重大疾病保险。保险合同所列重大疾病包含良性脑肿瘤，具体定义为：脑部良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描、核磁共振检查或正电子发射断层扫描等影像学检查证实，并满足下列至少一项条件：实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。刘某在体检中发现脑部异常后住院治疗，并行“全脑血管造影术+经皮选择性动脉造影术+颅内动脉瘤栓塞术”，出院诊断为颅内动脉瘤。刘某以其所患疾病符合保险合同约定的“良性脑肿瘤”为由，要求某保险公司支付重大疾病保险金。
法院判决 法院审理后认为，刘某在某保险公司投保重大疾病保险，应受保险合同约定的重大疾病保障范围的约束。保险合同中列明所保障重大疾病种类，属于保险责任范围，而非免责条款。从本案诉争的“良性脑肿瘤”约定来看，该项保险责任指向明确，即良性脑肿瘤。刘某所患疾病为颅内动脉瘤，术中明确诊断为左侧颈内动脉眼段动脉瘤，属于脑血管疾病的一种。该疾病的名称虽含有“瘤”字，但在疾病概念、发病机制、诊疗方式上，均与保险合同约定的“良性脑肿瘤”不同。由于刘某所患疾病不符合保险合同约定的“良性脑肿瘤”的定义，法院对其诉讼请求不予支持。
法官说法 保险市场上，各类重大疾病保险产品所保障的重大疾病范围差异较大。保险消费者在综合考量保费水平、保险范围等基础上选定不同的重大疾病保险产品，应受合同约定和重大疾病保险范围的约束。保险合同中列明所保障重大疾病种类，属于保险责任范围，而非免责条款。
损失原因无法确定 保险公司按50%比例支付保险金
案情聚焦 2023年9月18日，金某驾驶的车辆与高速公路中央隔离带、护栏发生碰撞后，停于应急车道。公安机关接到报警后，立即调派民警赶到现场，经核查，金某无明显外伤，但已不幸身亡。同日，某医院出具居民死亡医学证明（推断）书，表明金某具体死因不详。金某在某保险公司投保了人身保险，保险合同约定：被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本主险合同附表所列的全残或身故的，保险人给付意外全残保险金或意外身故保险金100万元，主险合同终止。事故发生后，金某的亲属满某向某保险公司申请理赔意外身故保险金。某保险公司以“本次事故无意外依据”为由，不予赔付。
法院判决 法院审理后认为，本案的主要争议在于金某是否属于因意外事故死亡。金某死亡后未进行尸检，其死亡原因无相关的科学鉴定结论予以明确，但金某驾驶的车辆与高速公路中央隔离带、护栏发生碰撞的事实明确，不能排除金某驾驶车辆发生事故与死亡之间存在因果关系。现有证据无法确定导致金某死亡的直接原因，金某的死亡无法明确区分是承保事故、非承保事故或免责事由所致时，根据“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”之规定，由某保险公司按50%比例支付意外身故保险金。
法官说法 在人身保险合同纠纷中，当现有证据不能排除事故与死亡存在因果关系，且被保险人死亡原因无法明确区分是承保事故、非承保事故或免责事由所致时，可依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，酌定保险人承担一定比例的保险金给付责任。
乘客开车门撞伤他人 保险公司承担赔偿责任
案情聚焦 2023年7月3日，毛某驾驶出租车在公交站点处临时停车，乘客李某打开右后车门准备下车时，与项某驾驶的电动两轮车相撞，造成项某受伤、车辆损坏的道路交通事故。交警部门认定，在这起交通事故中，毛某和李某承担全部责任，项某不承担责任。毛某所驾驶车辆在某保险公司投保了交强险及第三者责任保险。某保险公司认为，此次交通事故发生系李某的个人行为导致，其不应承担赔偿责任。
法院判决 法院审理后认为，毛某作为车辆驾驶人，是车辆的实际控制者。虽然开车门的行为是乘客李某做出的，但该行为背后是毛某和李某的共同意志，李某开车门的行为不能脱离毛某的行为而独立存在，因此，李某的开车门行为应视为毛某行为的延伸，且在李某开车门时，车辆依然在毛某的控制之下，仍属于驾驶人在使用车辆过程中发生的意外事故，某保险公司应当在责任保险限额内承担赔偿责任。
法官说法 乘车人开车门致使他人遭受损害，属于机动车一方责任的，承保该车辆交强险和商业三者险的保险公司应当承担保险赔偿责任。
“顺风车”遭遇交通事故 保险公司承担赔偿责任
案情聚焦 陈某驾车返乡途中，因操作不当，撞上道路上的隔离护栏，导致车辆和护栏损坏。交警部门认定，在这起交通事故中，陈某负全部责任。事故车辆在某保险公司投保了机动车损失保险及第三者责任险。陈某申请理赔遭拒，向法院提起诉讼，要求某保险公司依照保险合同约定对其各项损失进行理赔。某保险公司辩称，案涉车辆发生交通事故时处于“顺风车”行程中。陈某将家庭自用汽车用作“顺风车”运送乘客，构成保险标的用途改变，致使危险程度显著增加，且其未履行通知义务。因此，某保险公司不应承担理赔责任。经查，陈某于2022年在某顺风车平台注册账号；这起交通事故发生于2024年，当年陈某共接单2次。
法院判决 法院审理后认为，陈某驾驶被保险车辆返乡途中，通过顺风车平台选择合乘乘客，系将家庭自用车辆用作“顺风车”使用的行为。“顺风车”以既定目的地为终点，行驶范围、行驶路线均在合理、可控范围内，车上是否有合乘乘客，客观上不会导致车辆使用频率增加，也不会显著增加危险程度，且这起交通事故的发生系陈某操作不当造成，与是否搭乘乘客无关，因此，某保险公司的拒赔理由不能成立。最终，法院依法支持陈某的诉讼请求。
法官说法 投保人驾驶家庭自用汽车在自身用车的合理行程中，通过顺风车平台偶尔接单搭载乘客，不构成保险法所规定的“危险程度显著增加”的情形，保险公司不得以被保险人使用“顺风车搭载乘客属于从事网约车活动，改变车辆使用性质，导致危险程度显著增加”为由，拒绝承担赔付责任。
“借名买车”未投保交强险 两人共同承担赔偿责任
案情聚焦 黄某和李某于2023年12月23日签订协议，约定黄某以李某的名义出资购买车辆。2025年1月23日，王某驾驶的电动三轮车与黄某驾驶的机动车发生碰撞，造成王某受伤、两车损坏的交通事故。交警部门认定，在这起交通事故中，王某承担主要责任，黄某承担次要责任。黄某所驾驶的机动车登记所有人为李某，该车辆在交通事故发生时未投保交强险和商业三者险。
法院判决 法院审理后认为，李某与黄某“借名买车”的行为，违反了公安部《机动车登记规定》关于机动车所有人如实登记的规定。李某作为完全民事行为能力人，应当知晓出借购车资格的风险，其虽是登记车主，并不实际控制和使用该车辆，但仍负有投保交强险或者督促车辆管理人或使用人及时投保交强险的义务。黄某作为该车辆的实际所有人，负有投保交强险的义务。李某与黄某未能及时为该车辆购买保险，导致王某的损失无法在交强险限额下获得赔偿，二人应在交强险范围内对王某的损失承担共同赔偿责任。
法官说法 借用他人名义购买的车辆发生交通事故造成他人受到损害时，如果该车辆未投保交强险，车辆登记所有人对此存在过错的，应当在交强险范围内对事故损害承担相应的赔偿责任。
运输途中货物受损 挂靠公司和挂靠人连带赔偿
案情聚焦 2020年7月20日，某物流服务部与韦某签订货物运输协议，约定由韦某将若干石材运输至收货方田某处。韦某驾驶车辆将货物运输至目的地后，发现部分石材毁损，当即出具情况说明，石材毁损原因为路途遥远、运输颠簸。田某在某保险公司为该批石材投保了国内货物运输保险，事故发生后，田某报案，某保险公司核定货物损失金额为89975.6元，扣除免赔额后，向田某支付了理赔款69975.6元。某保险公司要求车辆实际所有人韦某及挂靠单位某运输公司对其支付的理赔款承担连带赔偿责任。
法院判决 法院审理后认为，道路运输企业允许他人挂靠的行为，违反了《中华人民共和国道路运输条例》相关规定，具有不法性。被挂靠人允许挂靠人以其名义开展运营活动，致使运营风险扩大，主观上存在过错；挂靠人明知自身不具备运营资质，仍挂靠他人名义进行运营，主观上同样存在过错。《民法典》明确规定：以挂靠形式从事道路运输经营活动的机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任的，由挂靠人和被挂靠人承担连带责任。本案中，某运输公司对挂靠事实并无异议。依据上述法律规定，田某与韦某承担连带赔偿责任。
法官说法 以挂靠形式从事道路运输经营活动的机动车，因运输行为造成货物在运输途中发生损失的，挂靠人与被挂靠人应对该损失承担连带责任。保险公司在向被保险人理赔后，有权向挂靠人和被挂靠人行使代位求偿权。
醉酒驾驶遭遇交通事故 保险公司不承担赔偿责任
案情聚焦 2024年6月28日，屈某驾驶的小型普通客车与停放在非机动车道内的黄某名下的重型半挂牵引车发生碰撞，屈某身受重伤，经抢救无效不幸身亡。交警部门认定，屈某夜间醉酒驾驶机动车在道路上行驶，未分道通行，未降低行车速度，未按照操作规范安全驾驶，是造成这起交通事故的主要原因；黄某驾驶有安全隐患的机动车，在非机动车道内临时停车，妨碍其他车辆通行，是造成这起交通事故的次要原因。屈某所驾驶的车辆在某保险公司投保了驾乘无忧险，这起交通事故发生在保险期内。屈某的亲属张某诉至法院，要求某保险公司承担赔付责任。某保险公司以“屈某醉酒驾驶免责”为由，拒绝赔付。
法院判决 法院审理后认为，醉酒驾驶机动车系法律、行政法规明令禁止的行为，保险公司将此列为免责条款能否免除赔付责任，关键在于是否对该条款尽到了提示义务。案涉保险采用电子投保方式，保险条款中对“酒后驾车”等免责条款的免责事由以加粗、黑体的方式进行了显著标示。同时，屈某在投保单中投保人声明处签字确认，并声明“保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果”。最终，法院依法认定某保险公司已就所涉免责条款尽到了提示义务，其赔付责任可以免除。
法官说法 保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，只要举证证实对该约定条款向被保险人尽到了提示义务，即可依法免除理赔责任。
卸货时受伤致残 保险公司承担赔偿责任
案情聚焦 李某系某运输公司雇佣的司机。该运输公司系案涉重型半挂牵引车的登记所有人，为该车辆在某保险公司投保了机动车车上人员责任险。2023年7月17日，李某驾驶该车辆拉运焦炭，在某处临时停靠后，下车打开车厢栅栏准备卸货，被车上焦炭掩埋，致其被烫伤，经鉴定构成十级伤残。李某诉至法院，请求法院判令某保险公司赔偿其损失。某保险公司辩称，事故发生时，车辆处于停驶状态，李某不属于车上人员保险条款规定的赔偿范围。
法院判决 法院审理后认为，正确界定“使用保险车辆”系认定该事故是否属于赔付范围的关键。根据生活常识，机动车使用过程不仅包括车辆行驶，还涵盖机动车处于静止状态时的使用过程。案涉机动车系货运车辆，其使用过程应围绕货物运输作业来体现，装货、运输、卸货均属于货物运输过程，因此，货物运输过程的相关环节均属于使用该车辆的过程。本案中，李某系某运输公司允许的合法驾驶人员，其在打开车厢栅栏准备卸货的过程中被车上货物烫伤，应当认定为属于车上人员责任保险的赔付范围。
法官说法 货运车辆的使用过程并不局限于行驶过程，还包括与货物运输作业相关的装货、卸货等环节。驾驶员为完成运输作业，在车辆静止状态下实施卸货等相关操作的，应当认定为属于“使用保险车辆”过程，相应损失应纳入车上人员责任险的赔付范围。
两车相撞双双受损 保险公司有权向全责方追偿
案情聚焦 2021年12月7日，王某驾驶的A号牌小型轿车与路边停放的B号牌小型轿车发生碰撞，造成两车损坏。交警部门认定，在这起交通事故中，王某承担全部责任。B号牌小型轿车所有人为郑某，该车辆在某保险公司投保了机动车损失保险，这起事故发生在保险期内。事故发生后，B号牌小型轿车被送往某汽车销售服务公司维修，产生维修费用48700元。某保险公司向郑某赔付该笔费用后，向王某进行追偿。王某辩称，某保险公司主张的追偿费用缺乏依据；车辆在维修、定损时未通知其参加，某汽车销售服务公司出具的费用清单不应采信；车辆损失应经第三方鉴定后确定。
法院判决 法院审理后认为，事故发生后，受损车辆被送往某汽车销售服务公司进行修理，符合普通群众的常规做法和公众的认知，某保险公司对此亦表示认可。该汽车销售服务公司作为专业维修单位，出具的车辆相关部件更换或维修清单可以作为认定车辆合理损失的依据。根据某汽车销售服务公司出具的结算单、维修发票以及电子支付回单等证据，能够认定受损车辆的实际损失为48700元。同时，某保险公司在受损车辆定损后曾通知王某，王某当时并未对定损金额提出异议。案涉车辆已维修完毕，某保险公司已支付保险赔偿款，王某再主张鉴定，既无条件，也无必要。最终，法院依法判决王某承担48700元的支付责任。
法官说法 《民法典》规定：“侵害他人财产的，财产损失按照损失发生时的市场价格或者其他合理方式计算。”受损车辆经具备资质的4S店维修，4S所出具的车辆部件更换或维修清单，在无相反证据反驳的情形下，可以作为认定事故车辆合理损失的依据。
